江蘇省醫(yī)院評審辦法

第一章  總 則

第一條  為進一步加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范服務行為，提升醫(yī)院綜合水平，促進醫(yī)院科學發(fā)展，根據國務院《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)及國家衛(wèi)生健康行政部門有關規(guī)章、規(guī)范性文件，制定本辦法。

第二條  醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生健康行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況以及醫(yī)院管理、服務質量、技術水平、教學科研、醫(yī)德醫(yī)風等進行綜合評估、審定，以確定醫(yī)院等次的過程。

醫(yī)院評審周期為4年，法律法規(guī)及規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定。衛(wèi)生健康行政部門在評審周期內對醫(yī)院進行的不定期重點檢查、抽查納入醫(yī)院評審范圍。

第三條  除中醫(yī)、中西醫(yī)結合醫(yī)院外，本省取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)院、婦幼保健機構均應當遵照本辦法參加評審。

第四條  醫(yī)院評審在衛(wèi)生健康行政部門領導下，堅持分級負責、社會參與、依靠專家、嚴格嚴謹、公平公正、紀律嚴明的原則；堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針；堅持圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心的理念。

第五條   醫(yī)院評審的主要依據是國家衛(wèi)生健康行政部門制定的各級各類醫(yī)院評審標準和實施細則。省衛(wèi)生健康行政部門可根據本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結合本地特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調整標準和實施細則并報國家衛(wèi)生健康行政部門備案后實施。

第二章  評審權限與組織

第六條   醫(yī)院評審工作實行分級負責制度。

省衛(wèi)生健康行政部門負責全省醫(yī)院評審工作的領導、監(jiān)督與管理，組織開展全省三級醫(yī)院評審工作，確認三級醫(yī)院等次。

設區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門負責組織開展轄區(qū)內二級醫(yī)院評審工作，確認二級醫(yī)院、婦幼保健所、婦幼保健計劃生育技術服務中心等次。評審結果報省衛(wèi)生健康行政部門備案。

縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門負責組織開展轄區(qū)內一級醫(yī)院評審工作，確認一級醫(yī)院等次。評審結果報設區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門備案。

第七條   各級衛(wèi)生健康行政部門應當按照評審權限組建醫(yī)院評審委員會（以下簡稱評委會），評委會下設辦公室。評委會是各地醫(yī)院評審專業(yè)性組織，在所屬衛(wèi)生健康行政部門領導下開展工作，衛(wèi)生健康行政部門應當加強對評委會的監(jiān)督與管理。

第八條   評委會的主要職責是對醫(yī)院評審政策、措施、評審辦法和程序等提出建議，為衛(wèi)生健康行政部門決策提供依據；組織實施授權范圍內的醫(yī)院評審工作；提出評審結論建議；參與組建和管理評審員庫，開展評審員培訓；對下級評委會醫(yī)院評審工作進行指導，實行評審質量控制。

評委會辦公室負責組織協(xié)調落實評審和總結評審情況等日常工作。

第九條  評委會委員主要由醫(yī)院管理、醫(yī)療、醫(yī)技、護理、醫(yī)學教育、醫(yī)學科研、財務、行風管理等方面有一定工作經驗的管理人員和專家組成。

評委會委員由衛(wèi)生健康行政部門在醫(yī)院、醫(yī)療管理服務指導機構、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險經辦機構、社會評估機構等推薦的基礎上遴選聘任，原則上每4年聘任一次。在職政府行政部門人員不得在評委會中任職、兼職。

評委會設主任委員1名，副主任委員、常務委員、委員若干人。主任委員、副主任委員、常務委員由衛(wèi)生健康行政部門提名，全體委員選舉產生，原則上每4年選舉一次。

第十條  評委會委員應當具備以下條件：

（一）堅持原則，公道正直，清廉無私，嚴守紀律；

（二）熱愛醫(yī)院管理工作；

（三）具有高級專業(yè)技術職務或者曾任主任科員以上行政職務，縣級評委會可適當放寬條件；

（四）有15年以上醫(yī)療衛(wèi)生行政管理或者專業(yè)技術工作經歷，有較豐富的工作經驗，較高的業(yè)務水平，熟悉醫(yī)院行政管理和專業(yè)技術，掌握醫(yī)院評審業(yè)務要求；

（五）身體健康，能勝任醫(yī)院評審工作。

第十一條  衛(wèi)生健康行政部門應當建立健全制度和紀律，包括評審工作流程、評審員工作制度和回避制度等，確保評審工作規(guī)范、有序、公正、公平。

第十二條  省級評審員庫由省衛(wèi)生健康行政部門組建。設區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門可根據本地區(qū)實際，合理規(guī)劃市級及以下評審員庫，評審員庫成員（以下簡稱評審員）由醫(yī)院管理、醫(yī)療、護理、醫(yī)技、院感、藥事、科研教育、財務、后勤、行風建設等方面具有一定工作經驗的管理人員和專家組成。

第十三條  入選評審員庫應當具備以下基本條件：

（一）有良好的職業(yè)道德和業(yè)務素質，清廉公道，嚴守紀律，不徇私情；

（二）掌握現代醫(yī)院和衛(wèi)生管理理論知識，熟悉有關醫(yī)療機構管理法律、法規(guī)、規(guī)章和相關政策；

（三）管理人員應當具有10年以上醫(yī)院管理工作經驗；

（四）專業(yè)技術人員應當具有高級專業(yè)技術職務；

（五）年齡一般不超過65歲，身體健康并能勝任醫(yī)院評審工作；

（六）具備醫(yī)療機構內審員資質或者經同級衛(wèi)生健康行政部門培訓通過。

第十四條  衛(wèi)生健康行政部門應當制定評審員庫管理制度，對評審員庫實施動態(tài)管理，加強對評審員監(jiān)督與考核，根據考核結果適時調整、更新評審員庫。

第三章  申請與受理

第十五條  衛(wèi)生健康行政部門應當在每年年底前結合本地區(qū)實際和申請評審的醫(yī)院數量等情況，制訂下一年度評審計劃。計劃內容包括：年度開展評審的醫(yī)院數量和名單；各相關醫(yī)院提交評審申請的時間，開展醫(yī)院評審的時間及初步安排；年度醫(yī)院評審的重點等。

各級評委會應當按照衛(wèi)生健康行政部門制定的評審計劃完成評審工作。

第十六條  醫(yī)院評審申請按評審權限向衛(wèi)生健康行政部門提出。由于大型基建在建等特殊原因影響評審的，醫(yī)院可提出延遲評審申請，經衛(wèi)生健康行政部門同意后方可延期。原則上延遲評審時間不得超過2年。

第十七條  新建醫(yī)院應當在取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。

醫(yī)院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

資源重組后的醫(yī)院擬改變等次的，應當在運行滿3年后方可提出申請。

第十八條  醫(yī)院應當在等級證書有效期滿前3個月提出評審申請。

醫(yī)院在規(guī)定期限內沒有申請評審的，衛(wèi)生健康行政部門應當以書面形式要求其在15個工作日內補辦申請手續(xù)；在限期內仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。

第十九條  申請評審的醫(yī)院應當提交以下評審申請材料：

（一）醫(yī)院評審申請書；

（二）醫(yī)院自評報告；

（三）評審周期內接受衛(wèi)生健康行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

（四）執(zhí)業(yè)3年內或者評審周期內各級醫(yī)療服務綜合監(jiān)管系統(tǒng)采集的各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數據信息；

醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6 個月的自評工作。

第二十條  衛(wèi)生健康行政部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應當根據下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內容及形式的，應當在5個工作日內告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；逾期不補正或者補正不完全的不予受理；

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照要求進行補正后符合要求的，應當在10個工作日內予以受理；

有下列情況之一的，不予受理申請：

（一）申請醫(yī)院未進行自評或者根據醫(yī)院等次確定標準自評不合格的；

（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)不能滿足醫(yī)療服務綜合監(jiān)管系統(tǒng)獲取數據要求的；

（三）未落實衛(wèi)生健康行政部門布置的重點工作或者不定期重點檢查不合格的；

（四）評審結論為“不合格”，整改期限不到的；

（五）撤銷醫(yī)院等次未滿3年的；

（六）再次評審結論為不合格未滿3年的。

第二十一條  衛(wèi)生健康行政部門在受理醫(yī)院評審申請后，應當在20個工作日內向各申請醫(yī)院發(fā)出評審通知，明確評審時間和日程安排。

第四章 評審的實施

第二十二條  醫(yī)院評審分自評和現場評審兩個階段，并在規(guī)定的時間內完成。

自評由醫(yī)院自行組織安排。自評期間，評委會可根據醫(yī)院申請安排調研初評。調研初評結束后，評委會在7個工作日內將調研初評報告和相關資料報衛(wèi)生健康行政部門。

第二十三條  評委會根據評審的形式、內容、重點及要求，從評審員庫中抽取相關評審員組成評審組負責現場評審工作。評審組組長由評委會辦公室從評審組中確定，原則上由評委會委員擔任。

委員和評審員與被評審單位有利害關系，可能影響公正性的，應當主動提出回避，醫(yī)院也有權申請其回避。委員和評審員的回避由衛(wèi)生健康行政部門決定。

第二十四條  現場評審按照國家衛(wèi)生健康行政部門有關規(guī)定執(zhí)行，采取聽取匯報、實地查看、調查訪談、檢查病案與相關資料、專業(yè)理論與技術操作考核、技術項目評估、召開醫(yī)療質量持續(xù)改進點評會、醫(yī)療服務綜合監(jiān)管系統(tǒng)數據分析等方式。

第二十五條  現場評審工作結束后，評審組應當在5個工作日內完成評審工作報告，并經全體成員簽字密封后提交給評委會。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）現場評審結果及評審結論建議；

（三）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（四）需要說明的其他問題。

第二十六條  評委會對評審工作報告進行討論并簽署意見，報衛(wèi)生健康行政部門。評委會有異議的，可對某些內容進行重新審議或者評審。

需要重新審議的，應當從評審員庫中另行抽取不少于3名評審員，就相關內容進行合議，形成合議意見作為評審報告的補充材料。合議時執(zhí)行回避制度。

需要重新評審的，應當從評審員庫中另行組建評審組，按照本辦法進行重新評審。

第二十七條  衛(wèi)生健康行政部門在收到評委會提交的評審工作報告和相關材料后30個工作日內作出評審結論，報上一級衛(wèi)生健康行政部門備案，對評審不合格的醫(yī)院應當提出整改意見。

第二十八條  醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應當中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院有重大違法、違規(guī)、違紀行為，線索明確，評審期間無法調查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響公正公平評審，干擾評審員工作的。

評審中止之日起30個工作日內，經核實無上述情形的，恢復評審；有群眾來信、來訪反映醫(yī)院有重大違法、違規(guī)、違紀行為，線索明確，但仍無法核實的，由衛(wèi)生健康行政部門將其列入下一輪評審計劃；符合上款第（二）項情形的，評審結論為不合格，按照本辦法第三十四條處理。

第二十九條  醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應當終止評審：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）醫(yī)院有重大違法、違規(guī)、違紀行為，線索明確，已經查實的；

（三）社會評價綜合滿意度≤80%的；

（四）發(fā)生重大安全事故，出現人員傷亡，造成較大社會影響的。

造成嚴重后果和社會影響的，按照本辦法第三十七條處理。

第三十條   醫(yī)院評審工作有關的各種原始材料由評委會辦公室存檔，保存期限至少4年。

第三十一條   在評審周期內，各級衛(wèi)生健康行政部門應當對醫(yī)院實行不定期重點檢查。不定期重點檢查內容包括年度衛(wèi)生中心工作、醫(yī)院工作重點、依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質量安全等，具體由各級衛(wèi)生健康行政部門確定。

第五章  評審結論

第三十二條  各級醫(yī)院評審結論根據國家衛(wèi)生健康行政部門在各級各類醫(yī)院評審標準和實施細則中規(guī)定的等次標準，綜合考慮現場評審結果、不定期重點檢查結果等確定，分為甲等、乙等、不合格。

出現本辦法第二十九條情形之一的，應當直接判定評審結論為不合格。

衛(wèi)生健康行政部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第三十三條  三級甲等、乙等醫(yī)院，由省衛(wèi)生健康行政部門發(fā)給統(tǒng)一格式的等級證書，其他等級醫(yī)院由具備相應權限的衛(wèi)生健康行政部門頒發(fā)。

等級證書的有效期與評審周期相同。有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。

第三十四條  衛(wèi)生健康行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3—6個月的整改期。

醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內向衛(wèi)生健康行政部門申請再次評審，衛(wèi)生健康行政部門原則上應當受理并納入下一輪評審計劃，再次評審結論分為乙等或者不合格。

醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內提出再次評審申請的，衛(wèi)生健康行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生健康行政部門根據評審具體情況，調低或者撤銷醫(yī)院級別，并依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分，或者建議紀檢監(jiān)察機關給予黨紀政務處分；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應處理。

第三十五條  衛(wèi)生健康行政部門作出不合格評審結論前，應當告知醫(yī)院有要求聽證的權利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，衛(wèi)生健康行政部門應當在15個工作日內組織聽證。

衛(wèi)生健康行政部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。

第三十六條  衛(wèi)生健康行政部門在正式批準醫(yī)院等次前，應當將醫(yī)院評審擬定結論通過網絡等媒體進行公示，公示時間為7-15天，無異議或者異議不影響評審結論的再正式批準，書面通知被評審醫(yī)院、評委會，同時報送上級衛(wèi)生健康行政部門備案，并向社會公告。

對書面形式實名提出的異議，衛(wèi)生健康行政部門應當組織人員在10個工作日內進行調查核實，經核實符合本辦法第二十八、二十九條相關情形的，按照本辦法作出相應處理。

第三十七條  醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛(wèi)生健康行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書：

（一）醫(yī)院在黨風廉政、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷；

（二）醫(yī)院發(fā)生重大事故、事件或者重大違法、違規(guī)、違紀行為；

（三）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（四）拒不配合評審工作安排的；

（五）拒絕接受或者未完成政府部門指令性任務的。

第六章  監(jiān)督管理

第三十八條   各級衛(wèi)生健康行政部門應當加強對醫(yī)院評審工作的組織領導與監(jiān)督管理，確保醫(yī)院評審工作的公正公平，維護醫(yī)院評審工作的公信力。在醫(yī)院評審過程中涉嫌職務違法、職務犯罪的工作人員，應當按照《中華人民共和國監(jiān)察法》相關規(guī)定接受監(jiān)察機關調查處理。

第三十九條   衛(wèi)生健康行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第四十條   評審員勞務費用由衛(wèi)生健康行政部門或者評委會發(fā)放。被評審的醫(yī)院不得以任何名義向評審組成員饋贈禮品、禮金及發(fā)放勞務費用等。

第四十一條   各級衛(wèi)生健康行政部門工作人員和參加組織評審的工作人員在醫(yī)院評審過程中，違反規(guī)定，干預正常評審工作的，應當及時糾正處理；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分，或者建議監(jiān)察機關給予政務處分；涉嫌職務違法、職務犯罪的，移交監(jiān)察機關依法調查處理。

第四十二條  評委會委員、評委會辦公室工作人員、評審員違反規(guī)定，干預正常評審工作的，利用職務之便或者工作之便謀取不正當利益的，衛(wèi)生健康行政部門、評委會應當及時糾正處理；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作的資格，解除與衛(wèi)生健康行政部門、評委會聘任關系，給予行政處分，或者建議監(jiān)察機關給予政務處分；涉嫌職務違法和職務犯罪的，移交監(jiān)察機關依法調查處理。

第四十三條   各級衛(wèi)生健康行政部門應當主動公布醫(yī)院評審結果，接受社會監(jiān)督。

第四十四條   上級衛(wèi)生健康行政部門應當對下級衛(wèi)生健康行政部門的醫(yī)院評審工作進行監(jiān)督和指導。上級衛(wèi)生健康行政部門可對下級衛(wèi)生健康行政部門的評審結論組織抽查復審，發(fā)現原結論與實際情況不符的，上級衛(wèi)生健康行政部門應當要求下一級衛(wèi)生健康行政部門復核并處理。

第四十五條  各設區(qū)市、縣（市）衛(wèi)生健康行政部門應當在每年2月底前將本地區(qū)上一年度評審的醫(yī)院名單、評審結論、評審工作總結及本年度評審工作計劃報送上一級衛(wèi)生健康行政部門。

第七章  附 則

第四十六條  本辦法由江蘇省衛(wèi)生健康行政部門負責解釋。

第四十七條  本辦法自2018年9月1日起施行。原《江蘇省醫(yī)院復核評價與評審辦法（試行）》同時廢止。