在前幾期中我們分別講解了“如何理清指標(biāo)、如何讀懂指標(biāo)”，今天我們將圍繞指標(biāo)的管理，繼續(xù)進(jìn)行詳細(xì)解讀。

以等級(jí)評(píng)審工作為例，其中指標(biāo)數(shù)據(jù)所占比重已達(dá)到六成及以上，部分省份已經(jīng)達(dá)到七成，由此可見其重要性。各家醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在認(rèn)清等級(jí)醫(yī)院評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)中指標(biāo)數(shù)據(jù)現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，對(duì)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行有效管理。

對(duì)此，行迪咨詢師給出兩點(diǎn)改進(jìn)方向：

①要做好指標(biāo)數(shù)據(jù)“信度管理”

②要推進(jìn)指標(biāo)數(shù)據(jù)“效度管理”

具體問題及應(yīng)對(duì)建議如下：

存在問題：

在指標(biāo)數(shù)據(jù)填報(bào)、檢查和改進(jìn)的各環(huán)節(jié)，醫(yī)院缺少明確的分工協(xié)作機(jī)制。

行迪建議：

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)規(guī)范指標(biāo)數(shù)據(jù)分工機(jī)制，明確相關(guān)委員會(huì)、職能科室的監(jiān)管職責(zé)，確定臨床、醫(yī)技科室填報(bào)和整改的任務(wù)。

涉及多個(gè)科室協(xié)作指標(biāo)應(yīng)形成常態(tài)的分工填報(bào)監(jiān)測(cè)機(jī)制。如“抗癲癇藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率”可能會(huì)涉及到神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科，若僅統(tǒng)計(jì)神經(jīng)內(nèi)科一個(gè)科室的數(shù)據(jù)，則會(huì)存在指標(biāo)數(shù)據(jù)的失真和偏頗。須提早明確指標(biāo)的填報(bào)部門，做好常規(guī)的指標(biāo)數(shù)據(jù)的記錄登記工作，并定期召開跨部門數(shù)據(jù)質(zhì)控會(huì)，指定質(zhì)控員進(jìn)行數(shù)據(jù)跨部門的每月現(xiàn)場(chǎng)走訪核實(shí)。

存在問題：

不同系統(tǒng)針對(duì)同一個(gè)指標(biāo)數(shù)分子分母提取范圍不一致的情況，以某醫(yī)院為例，細(xì)分標(biāo)準(zhǔn)中包含了對(duì)HIS、LIS、PACS、EMR、HRP等系統(tǒng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的測(cè)評(píng)，指標(biāo)數(shù)據(jù)自動(dòng)采集接口數(shù)達(dá)二十余個(gè)，統(tǒng)計(jì)口徑不一致，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)難統(tǒng)一。

行迪建議：

在醫(yī)院信息化建設(shè)過程中，應(yīng)注意各系統(tǒng)的銜接性和統(tǒng)計(jì)口徑的一致性。

①電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)參考《全國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》的要求，功能對(duì)照《醫(yī)院信息平臺(tái)應(yīng)用功能指引》的要求，技術(shù)符合《醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)用技術(shù)指引（2017版）》的要求。

②醫(yī)院信息平臺(tái)能夠提供醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作所需的數(shù)據(jù)信息，數(shù)據(jù)符合《全國(guó)醫(yī)院數(shù)據(jù)上報(bào)管理方案》《全國(guó)醫(yī)院上報(bào)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)集》要求。

存在問題：

很多醫(yī)院在檢查中僅能提供“結(jié)果數(shù)據(jù)”，針對(duì)每一條指標(biāo)缺乏背后原始數(shù)據(jù)的支撐。

行迪建議：

①醫(yī)院各業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，如HIS、電子病歷、護(hù)理病歷、院感系統(tǒng)等，應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)與HIS等各種醫(yī)院信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)聯(lián)通，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)匯總集成的功能。

②一些部分指標(biāo)無法從醫(yī)院相關(guān)的信息系統(tǒng)中直接獲取，此類指標(biāo)數(shù)據(jù)需要人工錄入或?qū)?。針?duì)以上數(shù)據(jù)源，保證每一指標(biāo)涉及分子、分母相關(guān)的原始數(shù)據(jù)均能從相關(guān)信息系統(tǒng)或者人工填寫的原始表單中追溯到具體的樣本案例佐證。如：

存在問題：

部分醫(yī)院缺乏指標(biāo)數(shù)據(jù)的核查校正機(jī)制，而一旦評(píng)審檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)偏差較大，則將直接失去評(píng)審資格。（附《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》及各省評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中均提及數(shù)據(jù)核查原則）：

行迪建議：

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定指標(biāo)數(shù)據(jù)校正機(jī)制，制定切實(shí)可行的操作機(jī)制^[1]：

①數(shù)據(jù)收集人依據(jù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)收集原始數(shù)據(jù)。

②對(duì)數(shù)據(jù)驗(yàn)證人進(jìn)行數(shù)據(jù)驗(yàn)證制度及相關(guān)技能培訓(xùn)，再由其采用相同方法對(duì)同一樣本取樣，進(jìn)行數(shù)據(jù)再次收集并對(duì)采集原始數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。當(dāng)數(shù)據(jù)驗(yàn)證需要抽樣時(shí)，根據(jù)確定規(guī)則計(jì)算數(shù)據(jù)驗(yàn)證抽樣樣本量。

③將原始收集數(shù)據(jù)與再次收集數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，計(jì)算數(shù)據(jù)一致率。數(shù)據(jù)一致率＝數(shù)據(jù)驗(yàn)證結(jié)果（Ｂ）／數(shù)據(jù)原始結(jié)果（Ａ）×100％（當(dāng)Ａ＞Ｂ時(shí)），或數(shù)據(jù)一致率＝數(shù)據(jù)原始結(jié)果（Ａ）／數(shù)據(jù)驗(yàn)證結(jié)果（Ｂ）×100％（當(dāng)Ａ＜Ｂ時(shí)）。

④數(shù)據(jù)收集方法評(píng)判。以數(shù)據(jù)一致率≥90％為目標(biāo)值，≥90％則數(shù)據(jù)采集方法得到認(rèn)可，＜90％則數(shù)據(jù)不可靠，須分析原因并采取糾正措施。

⑤再次進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、驗(yàn)證，確保數(shù)據(jù)一致率≥90％。質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)驗(yàn)證表見表１，數(shù)據(jù)驗(yàn)證抽樣樣本量見表2。

以“術(shù)中快速診斷與石蠟診斷符合率”指標(biāo)為例，驗(yàn)證過程如下：

①第一次數(shù)據(jù)收集人收集原始數(shù)據(jù)。2021年1月術(shù)中快速診斷標(biāo)本總數(shù)為297例，經(jīng)查閱危急值報(bào)告登記本，有４例術(shù)中快速診斷與石蠟診斷不符合，術(shù)中快速診斷與石蠟診斷符合率為98.65％。

②科主任指派另一位病理醫(yī)師再次收集數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)驗(yàn)證樣本量為全樣本，經(jīng)查閱危急值報(bào)告登記本，2021年1月有4例術(shù)中快速診斷與石蠟診斷不符合，術(shù)中快速診斷與石蠟診斷符合率為98.65％。

③比較收集人、驗(yàn)證人收集數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)一致率為100％，數(shù)據(jù)收集方法評(píng)判為“通過”。

存在問題：

多數(shù)醫(yī)院缺乏院、科兩級(jí)指標(biāo)管理體系，無院內(nèi)統(tǒng)一管理部門，無常態(tài)化監(jiān)測(cè)機(jī)制。

行迪建議：

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)健全院、科兩級(jí)指標(biāo)數(shù)據(jù)管理機(jī)制。

①應(yīng)當(dāng)明確指標(biāo)數(shù)據(jù)全院匯總部門、指標(biāo)數(shù)據(jù)責(zé)任科室和責(zé)任人，保證指標(biāo)從產(chǎn)生、填報(bào)、統(tǒng)計(jì)、監(jiān)管、反饋、校正都有序開展，保證指標(biāo)結(jié)果能持續(xù)向好。

②應(yīng)當(dāng)從全院明確指標(biāo)數(shù)據(jù)質(zhì)控的獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)于落實(shí)不到位的責(zé)任人及部門應(yīng)采取一定的懲處措施；相應(yīng)的，對(duì)于指標(biāo)落實(shí)較好的責(zé)任部門和責(zé)任人應(yīng)給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)和表彰，優(yōu)先考慮評(píng)優(yōu)評(píng)先。

③應(yīng)當(dāng)建立指標(biāo)數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制：根據(jù)指標(biāo)持續(xù)達(dá)標(biāo)性、政策導(dǎo)向性、其他指標(biāo)關(guān)聯(lián)性設(shè)立院、科兩級(jí)重點(diǎn)改進(jìn)指標(biāo)和常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)；針對(duì)院級(jí)重點(diǎn)改進(jìn)指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)明確主管部門，并定期在相關(guān)的委員會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)監(jiān)督；針對(duì)科級(jí)重點(diǎn)改進(jìn)指標(biāo)，科室應(yīng)當(dāng)明確指標(biāo)質(zhì)管員，并定期在科室質(zhì)量與安全小組會(huì)議上進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

[1]張金鳳,羅敏輝,鄒征強(qiáng)等.基于等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)驗(yàn)證實(shí)踐[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量安全管理,2023,30(06):37-40.DOI:10.13912/j.cnki.chqm.2023.30.6.09.