行迪導(dǎo)讀

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存在問(wèn)題：

很多醫(yī)院僅強(qiáng)調(diào)結(jié)果提升，卻往往忽略了指標(biāo)相關(guān)制度流程的持續(xù)改進(jìn)。

行迪建議：

針對(duì)在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中需長(zhǎng)期改進(jìn)的結(jié)果類(lèi)、流程類(lèi)和醫(yī)療技術(shù)及流程類(lèi)指標(biāo)，要優(yōu)化其指標(biāo)的流程設(shè)計(jì)以保障指標(biāo)達(dá)標(biāo)。

以《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)》（2023版）中新增指標(biāo)“重點(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比”為例，針對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比這一指標(biāo)需優(yōu)化流程設(shè)計(jì)，建立循證引入機(jī)制，以心臟內(nèi)科電生理亞專(zhuān)業(yè)左心耳封堵耗材為例，目前世界上房顫患者可選擇手術(shù)方案有熱消融技術(shù)、冷凍球囊技術(shù)及左心耳封堵技術(shù)。

左心耳封堵耗材只適用于卒中風(fēng)險(xiǎn)增加、在長(zhǎng)期抗凝禁忌癥的房顫患者（Ⅱb類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別：B），只可用于經(jīng)皮左心耳封堵手術(shù)，且使用對(duì)象CHA₂DS₂-VASc評(píng)分≥2分，還要同時(shí)具有下列情形之一：

（1）不適合長(zhǎng)期口服抗凝藥者；

（2）服用華法林，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或血栓栓塞事件者；

（3）HAS-BLED評(píng)分≥3分者^[1]。

為此，針對(duì)高值醫(yī)用耗材的申請(qǐng)流程需要優(yōu)化設(shè)計(jì)，在準(zhǔn)入門(mén)檻設(shè)置時(shí)加入高值醫(yī)用耗材相關(guān)的適用癥和禁忌癥，下表（XX醫(yī)院新增高值醫(yī)用耗材申請(qǐng)表）為參考形式。

存在問(wèn)題：

醫(yī)院針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全核心指標(biāo)未建立預(yù)警機(jī)制，一旦出現(xiàn)異常情況，無(wú)緊急處置措施。

行迪建議：

對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)采取有效干預(yù)措施，評(píng)估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

以“住院患者抗菌藥物治療前病原菌送檢率”為例，建立預(yù)警機(jī)制，一旦低于目標(biāo)值則立即進(jìn)行干預(yù)，如成立專(zhuān)項(xiàng)工作小組、簽訂目標(biāo)責(zé)任書(shū)、開(kāi)展全院培訓(xùn)、送檢率納入績(jī)效考核,在臨床醫(yī)生工作站系統(tǒng)內(nèi)置提醒功能，開(kāi)具抗菌藥物必須勾選預(yù)防或治療用途，并和送檢信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)，抗菌藥物使用前7d內(nèi)無(wú)送檢信息立即彈窗提醒病原學(xué)送檢，同時(shí)對(duì)可送檢的范圍進(jìn)行提示送檢率每月進(jìn)行考核，通過(guò)院感監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)控，每月送檢率情況納入臨床科室績(jī)效考核，與年終科室評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。^[2]

存在問(wèn)題：

很多醫(yī)院未針對(duì)性把控指標(biāo)數(shù)據(jù)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的準(zhǔn)入機(jī)制和改進(jìn)策略。

行迪建議：

在做好醫(yī)療質(zhì)量核心數(shù)據(jù)預(yù)警及異常指標(biāo)提升過(guò)程中，注意針對(duì)持續(xù)3個(gè)月以上不達(dá)標(biāo)的數(shù)據(jù)運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工具進(jìn)行指標(biāo)數(shù)據(jù)的提升。

以醫(yī)療技術(shù)和流程類(lèi)指標(biāo)“提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率”為例，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（hospital quality monitoring system，HQMS）5101家二、三級(jí)醫(yī)院數(shù)據(jù)分析：2021年總體診斷VTE住院患者120.88萬(wàn)人，其中PE伴或不伴DVT患者20.03萬(wàn)人，DVT患者100.85萬(wàn)人，VTE全因死亡率為2.46%，其中PE全因死亡率為7.44%；醫(yī)院相關(guān)性VTE全因死亡率為5.70%，其中醫(yī)院相關(guān)性PE全因死亡率達(dá)28.45%。我國(guó)VTE預(yù)防率遠(yuǎn)低于國(guó)際總體水平（外科住院患者VTE預(yù)防率58.5%，內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防率39.5%），人群中接受任何預(yù)防的比例為14.2%，外科住院患者預(yù)防率僅19.0%，內(nèi)科住院患者預(yù)防率為9.3%。^[3]

基于此，針對(duì)醫(yī)院持續(xù)不達(dá)標(biāo)的“靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率”可運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行改進(jìn)：^[4]

①醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)VTE防治體系建設(shè)，成立由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)量管理等職能部門(mén)和臨床科室共同組成的VTE管理團(tuán)隊(duì)，制定科學(xué)的VTE防治管理路徑，開(kāi)展規(guī)范的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防。

②借助信息化手段加強(qiáng)VTE預(yù)防提醒、質(zhì)控指標(biāo)的數(shù)據(jù)采集、監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)反饋，并納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。

③運(yùn)用有效質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出持續(xù)改進(jìn)措施并落實(shí)。

④建立VTE相關(guān)會(huì)診轉(zhuǎn)診機(jī)制和應(yīng)急預(yù)案，實(shí)現(xiàn)重癥VTE患者的救治與管理。

⑤開(kāi)展VTE防治技術(shù)指導(dǎo)、教學(xué)培訓(xùn)和相關(guān)交流，提高VTE認(rèn)知水平及規(guī)范化防治能力。

參考文獻(xiàn)：

[1]申越,鄧清文,金蓓等.基于適應(yīng)癥的醫(yī)用高值耗材循證引入機(jī)制研究[J].中國(guó)醫(yī)院，2022，26(04):40-42.DOI:10.19660/j.issn.1671-0592.2022.4.12.

[2]劉銀梅,楊惠英,施菊妹等.綜合干預(yù)措施提高住院患者抗菌藥物治療前病原菌送檢率的效果[J/OL].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2023(19):3024-3028[2023-10-08].

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3436.R.20230831.1007.060.html

[3]浙江省醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥防治管理規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)（第二版）[J].加速康復(fù)外科雜志,2023,6(03):97-109.

[4]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳.國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā) 2023年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知 : 國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2023〕45號(hào)[A/OL]. (2023-02-28)[2023-06-16].

http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7657/202302/a61fc382f3b64c7e99dafbf8cf4da8a1.shtml