１公立醫(yī)院的起源與發(fā)展
新加坡公立醫(yī)院的建立可追溯至英國殖民初期。１９５９年之前，新加坡是一個英國的殖民地國家，其醫(yī)療服務(wù)體系具有明顯的殖民地色彩。新加坡第一所綜合性醫(yī)院建立于 １８１９年，主要服務(wù)對象是英國殖民地官員和軍隊。１８３０年建立了以收容貧民為主的第二所醫(yī)院。從上世紀(jì) ５０年代開始，政府逐漸建立起公立醫(yī)院，提供由稅收支持的免費服務(wù)。然而，快速增長的醫(yī)療保健支出和人口老齡化等問題，使政府的政策在上世紀(jì) ８０年代開始轉(zhuǎn)變。
新加坡居民擁有良好的健康狀況。１９７０年到２００４年，嬰兒死亡率降低了 ８５％，人均期望壽命提高了 １６％。新加坡 ２‰的嬰兒死亡率低于 ＯＥＣＤ國家的平均水平，而其 ７９歲的平均期望壽命則超出了ＯＥＣＤ國家的平均水平。
新加坡的醫(yī)療體系主要由政府部門主導(dǎo)，公立醫(yī)院提供全國四分之三的病床。

政府對公立醫(yī)院病房的補(bǔ)貼根據(jù)其舒適程度分為四級：最高級的 Ａ級病房完全由患者自付，Ｂ１級病房的費用政府補(bǔ)貼 ２０％，Ｂ２級病房的費用政府補(bǔ)貼６５％，Ｃ級病房費用政府補(bǔ)貼 ８０％。公立醫(yī)院病房中約有 ２７％的病房屬于 Ｃ級，３８％的病房屬于 Ｂ１和Ｂ２級，其余 ３５％屬于 Ａ級病房。新加坡的醫(yī)生一半是私人執(zhí)業(yè)，五分之二注冊為?？漆t(yī)生。公立醫(yī)院的醫(yī)生可獲得固定的薪酬收入，但收入水平不及私立醫(yī)院，這對決策者和管理者是否提高公立醫(yī)院醫(yī)生的報酬帶來了壓力。
２公立醫(yī)院改革的主要做法
１９８３年，新加坡政府頒布《國家健康計劃藍(lán)皮書》，對衛(wèi)生體制改革的影響深遠(yuǎn)，成為新加坡衛(wèi)生體制發(fā)展的一個重要里程碑。以此為開端，新加坡公立醫(yī)院改革可分為三個階段。第一階段從 ２０世紀(jì) ８０年代中期到 ９０年代初期，改革重點在于公立醫(yī)院公司化改造和促進(jìn)醫(yī)院之間的競爭；第二階段開始于 ２０世紀(jì) ９０年代初期，以重申政府對醫(yī)院的指導(dǎo)和干預(yù)為特點；第三階段從 ９０年代后期一直持續(xù)至今，強(qiáng)調(diào)采用更加精細(xì)的政策工具以強(qiáng)化對公立醫(yī)院的監(jiān)管。

２．１第一階段：公立醫(yī)院進(jìn)行公司化改造，促進(jìn)醫(yī)院之間競爭
這一階段的公立醫(yī)院改革開始于 １９８３年國家健康計劃的推出。國家健康計劃的指導(dǎo)原則是患者自由選擇、增加患者自付費用比例、充分的市場競爭以及對那些無力承擔(dān)醫(yī)療費用的人群提供政府補(bǔ)償?shù)取?br />為了提高公立醫(yī)院的效率，該計劃主張賦予專業(yè)的醫(yī)院管理者更大的自主權(quán)，并認(rèn)為加強(qiáng)醫(yī)院之間的競爭有助于降低成本和提高服務(wù)效率。１９８５年，政府成立了非營利性的“新加坡醫(yī)療有限公司”，將所屬的單個公立醫(yī)院注冊為公司法人，以實現(xiàn)公
立醫(yī)院的治理機(jī)制改革，公司的所有人是政府。“新加坡醫(yī)療有限公司”及其所有的附屬醫(yī)院擁有自己的董事會和院長，這些人員均由政府任命，目的在于賦予醫(yī)院管理者自主經(jīng)營權(quán)的同時仍保留政府的所有權(quán)。改革后的每個醫(yī)院被授予人員招募、薪酬設(shè)定以及資源調(diào)配等經(jīng)營職權(quán)，醫(yī)院管理層對董事會負(fù)責(zé)并遵守商業(yè)會計準(zhǔn)則和程序。政府為了在加強(qiáng)競爭的同時不損害貧困人群對醫(yī)療服務(wù)的可及性，采取對不同級別病房患者進(jìn)行差別補(bǔ)助的方法，即一方面鼓勵醫(yī)院吸引全自費或大部分自費的 Ａ和Ｂ１級病房患者，達(dá)到促進(jìn)競爭的目的；另一方面，對于 Ｂ２和 Ｃ級病房患者予以較高比例的補(bǔ)助。
改革后，公立醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量和效率得到了改善，患者排隊等候擇期手術(shù)的現(xiàn)象得到緩解，患者滿意度有所提高。
但是，醫(yī)院出現(xiàn)過分地關(guān)注全額付費患者的現(xiàn)象，開始引進(jìn)最新的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備以及聘請知名醫(yī)生以提供新的臨床服務(wù)，吸引經(jīng)濟(jì)條件優(yōu)越的有支付能力的患者。這些行為使新加坡的醫(yī)療費用快速上漲，全額付費的病床逐漸代替有政府補(bǔ)貼的病床。到上世紀(jì) ９０年代初期，公立醫(yī)院被認(rèn)為過分地趨利，損害了公眾利益，從而了引發(fā)了第二階段的改革。
２．２第二階段：加強(qiáng)政府對公立醫(yī)院的指導(dǎo)和干預(yù)
該階段的公立醫(yī)院改革始于 ２０世紀(jì) ９０年代初期，《付得起的醫(yī)療保健》白皮書指出“僅靠市場的力量還不足以將醫(yī)療費用控制在最低。在醫(yī)療領(lǐng)域，無管制的供應(yīng)易誘導(dǎo)需求，從而提高了醫(yī)療保健的支出。為此，政府需要加強(qiáng)干預(yù)以防止服務(wù)的過度供給，抑制不必要的需求并最終控制成本”。這一階段新加坡政府致力于提供“基本醫(yī)療保健方案”，控制整容手術(shù)、移植手術(shù)、人造器具、試驗型藥品等非基本醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的項目，改革的核心是加強(qiáng)政府干預(yù)使醫(yī)院保持效率的同時控制醫(yī)療成本。
為實現(xiàn)這一目標(biāo)，政府采取了一系列措施。首先，為了使公立醫(yī)院專注于為中低收入群體提供住院服務(wù)，政府嚴(yán)格控制了 Ａ級病房的病床比例，并要求 Ｃ級病房病床必須達(dá)到一定比例；第二，新加坡衛(wèi)生部強(qiáng)制實行了醫(yī)院收入上限控制，設(shè)定了每病人日均費用。超過這個上限的醫(yī)院獲得的政府補(bǔ)助金額會相應(yīng)減少，如果保持在限制之內(nèi)，醫(yī)院則被允許保留收支結(jié)余；第三，為了激勵醫(yī)院向 Ｃ和 Ｂ２級病房的患者提供服務(wù)，政府采用了基于實際提供服務(wù)的單位量進(jìn)行財政補(bǔ)償?shù)闹Ц斗绞酱嬖瓉淼亩~
補(bǔ)償方式；第四，新加坡政府通過限制醫(yī)學(xué)院的招生名額的方式來控制服務(wù)供給；第五，公司化的醫(yī)院被要求在購進(jìn)昂貴技術(shù)和引進(jìn)新的臨床?？浦氨仨毜玫叫l(wèi)生部的批準(zhǔn)，此外，對于那些會顯著增加服務(wù)收費的決定，醫(yī)院也必須要獲得衛(wèi)生部的許可。
２．３第三階段：采用更加精細(xì)的政策工具，以強(qiáng)化對公立醫(yī)院的監(jiān)管
目前正在進(jìn)行的改革開始于 ２０世紀(jì) ９０年代后期，政府對醫(yī)療市場有了更多認(rèn)識，開始采用更加精細(xì)的政策工具強(qiáng)化監(jiān)管。改革重點圍繞資源配置、支付方式改革、醫(yī)院評價與認(rèn)證、醫(yī)療信息公開共享、人力資源建設(shè)等方面進(jìn)行。
２．３．１將公立醫(yī)院重組為兩大醫(yī)院集團(tuán)

不同醫(yī)院在規(guī)模和聲譽(yù)上的懸殊使得一些小醫(yī)院處于競爭的劣勢，單個醫(yī)院的過分競爭被認(rèn)為阻礙了規(guī)劃和資源的最優(yōu)配置。為了促進(jìn)醫(yī)療資源配置和服務(wù)連續(xù)性，更合理地規(guī)劃資源，整合住院和非住院服務(wù)設(shè)施以及更加有效的病人轉(zhuǎn)診制度，新加坡衛(wèi)生部于１９９９年將公立醫(yī)院重組為國立保健集團(tuán)和新加坡保健集團(tuán)。兩大醫(yī)院集團(tuán)為完全由衛(wèi)生部控股的公司，集團(tuán)里的每個公立醫(yī)院同樣也是具有法人地位的獨立公司，由集團(tuán)所有。為了促進(jìn)住院和非住院服務(wù)之間的縱向一體化，非住院病人就診的“聯(lián)合診所”的所有權(quán)和管理權(quán)也被授予這兩個醫(yī)院集團(tuán)，因而形成了縱向和橫向一體化管理的公司，可以提供急診、專家和普通門診一整套服務(wù)。
由于兩大醫(yī)療集團(tuán)及其所屬醫(yī)院都是單獨的公司，在法律上按照公司法進(jìn)行經(jīng)營，享有經(jīng)營自主權(quán)，包括招聘、薪酬、采購和服務(wù)的定價，它們也通過對 Ａ級病房患者的治療獲得收入。但政府仍是公立醫(yī)院唯一的所有者，對其行使著監(jiān)管權(quán)力和重大決
策權(quán)。這種管理的方式和程度，與真正的私人企業(yè)有著本質(zhì)區(qū)別。這些醫(yī)院在國家衛(wèi)生方針政策指導(dǎo)下從事醫(yī)療服務(wù)，但在醫(yī)院經(jīng)營方式上發(fā)生轉(zhuǎn)變，是在公司法的規(guī)定下進(jìn)行運作和管理。政府對價格、床位以及昂貴儀器設(shè)備的購置等有控制權(quán)，具體表
現(xiàn)為規(guī)定各級別病房的醫(yī)藥服務(wù)、環(huán)境和服務(wù)態(tài)度所應(yīng)達(dá)到的水平；按照病房級別規(guī)定醫(yī)院所能執(zhí)行的最高收費標(biāo)準(zhǔn)；為醫(yī)院規(guī)定病床總數(shù)和不同級的病床數(shù)量；控制各?？撇块T的發(fā)展和新醫(yī)藥科技的引進(jìn)；根據(jù)患者的門診量和不同級別病房的使用程度，把資金直接撥付給醫(yī)院。同時，衛(wèi)生部對醫(yī)院集團(tuán)進(jìn)行直接監(jiān)督管理，包括采用商業(yè)審計法監(jiān)督醫(yī)院的財務(wù)狀況、監(jiān)督醫(yī)院的多樣化經(jīng)營活動，如修改公司的組織章程、發(fā)行新股票和貸款、有關(guān)合并方面的決策、出售或轉(zhuǎn)讓公司的資產(chǎn)、開設(shè)新的子公司、
公司的終止和解散、醫(yī)療收費的調(diào)整，并負(fù)責(zé)公司董事和首席執(zhí)行官的聘用和委任等。
２．３．２開展病例組合的支付方式改革
新加坡政府發(fā)現(xiàn)在上一階段改革中，采用的根據(jù)服務(wù)量劃撥財政補(bǔ)償?shù)姆绞焦膭盍酸t(yī)院增加提供服務(wù)的數(shù)量，于是在 １９９９年采用了病例組合的財政補(bǔ)償方式。這種為標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)支付固定費用的病例組合支付方式給醫(yī)院提供了激勵機(jī)制，促使其更加關(guān)注服務(wù)成本，有利于提高資源利用效率。為了防止服務(wù)提供不足這一病例組合支付方式的固有缺點，新加坡政府進(jìn)一步采用一種同時包含整筆撥款和病例組合的混合支付體系。大約有 ７０種疾病是以病例組合的方式支付，而剩下的疾病是以整筆撥款的方式補(bǔ)償。政府財政補(bǔ)償不足 公 立 醫(yī) 院 收 入 的５０％，但除直接撥付的資金外，政府還間接控制著醫(yī)療儲蓄賬戶和保健雙全計劃，并通過各種支付體系控制著公立醫(yī)院的行為。
２．３．３加強(qiáng)醫(yī)院評價和國際認(rèn)證
為了提高醫(yī)院的績效，政府鼓勵公立醫(yī)院努力達(dá)到國家以及國際的醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)。２０００年新加坡衛(wèi)生部要求所有從事急診護(hù)理的公立和私立醫(yī)院參加馬里蘭州的品質(zhì)指標(biāo)計劃。這項計劃包括一整套監(jiān)控臨床質(zhì)量的指標(biāo)。
新加坡所有公立醫(yī)院都自愿地爭取獲得國際聯(lián)合委員會的認(rèn)證。雖然獲得國際認(rèn)證的主要目的在于使公立醫(yī)院對全額付費的外
國病人更具有吸引力，但其附帶的效果是提高了醫(yī)院整體績效，使整個醫(yī)療系統(tǒng)受益。
２．３．４促進(jìn)醫(yī)療相關(guān)信息的公開和共享
目前兩個醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)部機(jī)構(gòu)之間能夠共享患者的綜合信息。
同時，政府還借鑒國外的經(jīng)驗，向患者提供關(guān)于醫(yī)院費用、定價和臨床結(jié)果等方面標(biāo)準(zhǔn)化的可比信息，使患者更深入的了解醫(yī)院。從 ２００３年開始，公立醫(yī)院就被要求在衛(wèi)生部網(wǎng)站上公布費用信息，包括平均病房費用、治療費用、手術(shù)費用和實驗測試費等。在政府公布醫(yī)院的費用信息后，那些費用較高的醫(yī)院開始控制成本，使得不同醫(yī)院之間的最低費用成為所有醫(yī)院跟隨的基準(zhǔn)。在臨床結(jié)果方面的信息公布也產(chǎn)生了同樣的效果和趨勢。
２．３．５加強(qiáng)人力資源建設(shè)
到上世紀(jì) ９０年代后期，政府意識到限制醫(yī)生、特別是專家的數(shù)量可能引起了醫(yī)療人才不足，結(jié)果是不僅抬高了醫(yī)生的工資，也阻礙了醫(yī)院擴(kuò)張醫(yī)療業(yè)務(wù)的能力。因此，政府相應(yīng)地增加了醫(yī)學(xué)生的招生數(shù)量，擴(kuò)大了得到認(rèn)可的國際醫(yī)學(xué)學(xué)位的數(shù)量，并
開始積極招募外國醫(yī)生。

３公立醫(yī)院改革的主要特點
新加坡公立醫(yī)院的改革在很大程度上與 ＯＥＣＤ國家相似，從上世紀(jì) ８０年代開始，從引入競爭和市場機(jī)制改變醫(yī)院效率和服務(wù)質(zhì)量低下，到重新強(qiáng)調(diào)政府對服務(wù)提供的干預(yù)和控制，直至近期加強(qiáng)對醫(yī)院的評價和信息公開。改革的核心始終圍繞如何通過政府和市場兩種手段，平衡公平與效率的關(guān)系，最終達(dá)到提高服務(wù)質(zhì)量、效率以及中低收入患者可及性，控制費用的多重目標(biāo)。經(jīng)過幾十年的探索，新加坡公立醫(yī)院改革的基本原則越來越清晰和明確，可以歸納為：通過引入市場機(jī)制、加強(qiáng)競爭提高服務(wù)質(zhì)量和效率，但必須在政府的干預(yù)和控制下，以保障大多數(shù)人群的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為前提；政府與市場、公平與效率之間更加傾向政府干預(yù)下的實現(xiàn)公平性。主要特點如下。
３．１通過公司化改革賦予醫(yī)院管理者較大的經(jīng)營自主權(quán)，但政府保留醫(yī)院的所有權(quán)和重大決策權(quán)，嚴(yán)格控制醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張和費用上漲新加坡公立醫(yī)院雖然依據(jù)公司法按照市場的方式經(jīng)營和運轉(zhuǎn)，醫(yī)院管理者擁有人員招聘、薪酬設(shè)定等較大的經(jīng)營自主權(quán)，但政府保留有對公立醫(yī)院的控制權(quán)，有關(guān)資產(chǎn)、昂貴儀器設(shè)備的購置、新醫(yī)藥科技引進(jìn)等重大決策或可能引起費用上漲的決策，都必須經(jīng)政府批準(zhǔn)。政府明確地劃分了自己和醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)范圍，涉及醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營管理并能夠依靠市場機(jī)制解決的事情放權(quán)給醫(yī)院，涉及醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、產(chǎn)權(quán)、價格以及影響公眾利益的權(quán)力歸政府。醫(yī)院自主權(quán)處于政府監(jiān)管之下，有一定權(quán)限；政府則有能力判斷出什么權(quán)力下放，什么權(quán)力上收。
３．２公立醫(yī)院進(jìn)行縱向整合，加強(qiáng)不同層級機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作與資源共享
新加坡的公立醫(yī)院均被改造成政府完全控股的非營利性公司，按照公司法，依據(jù)市場規(guī)律運營和管理，通過加強(qiáng)競爭提高服務(wù)質(zhì)量和效率。為了避免機(jī)構(gòu)之間過度競爭帶來服務(wù)成本上漲，政府隨后又將公立醫(yī)院組建成兩個規(guī)模相似的醫(yī)院集團(tuán)，在集團(tuán)內(nèi)部實現(xiàn)醫(yī)療資源和患者信息的共享，并納入聯(lián)合診所的所有權(quán)和管理權(quán)，建立住院服務(wù)與非住院服務(wù)的轉(zhuǎn)診機(jī)制，實現(xiàn)縱向一體化，在保持一定競爭性的同時加強(qiáng)了資源的利用效率和醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。
３．３通過財政補(bǔ)償、支付方式改革和減少成本效益低的醫(yī)療項目等方式提高中低收入人群對服務(wù)的可及性新加坡政府通過對 Ｃ類病房患者的財政補(bǔ)償、整筆撥款和病例組合的混合支付方式、控制成本效益低的醫(yī)療項目以及設(shè)定了每病人日均費用等多種措施，控制費用上漲，減輕中低收入人群的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，致力于為人們提供基本醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，保障大多數(shù)人的利益。
４對我國公立醫(yī)院改革的啟示
我國公立醫(yī)院改革歷程與新加坡頗有相似之處。在經(jīng)歷了從上世紀(jì) ８０年代到本世紀(jì)初以減輕財政負(fù)擔(dān)和調(diào)動醫(yī)院積極性為改革取向的階段后，我國公立醫(yī)院改革進(jìn)入了“看病難，看病貴”問題引起高度重視的新階段。隨著新一輪醫(yī)改的實施，２０１０年出臺的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》明確了我國公立醫(yī)院改革以回歸公益性為主要目標(biāo)與任務(wù)，并選出 １７個城市進(jìn)行公立醫(yī)院改革試點。
新加坡公立醫(yī)院改革的做法，許多試點城市都在積極探索和嘗試，如組建醫(yī)療集團(tuán)、建立法人治理結(jié)構(gòu)、支付方式改革、開展績效評價等。
４．１組建以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)療集團(tuán)
新加坡的兩大醫(yī)療集團(tuán)通過接收聯(lián)合診所的所有權(quán)和管理權(quán)，從而實現(xiàn)縱向一體化，建立起集團(tuán)內(nèi)部的患者轉(zhuǎn)診機(jī)制。這實際上是在不同機(jī)構(gòu)之間建立起以資產(chǎn)為紐帶的利益關(guān)系，促進(jìn)形成良好的轉(zhuǎn)診機(jī)制。目前我國一些試點城市也組建了醫(yī)療集團(tuán)，將不同層級的公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行縱向整合，主要方式包括以技術(shù)為紐帶的松散型和以資產(chǎn)為紐帶的緊密型。但松散型醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部機(jī)構(gòu)間沒有利益關(guān)系和制約機(jī)制，患者的轉(zhuǎn)診機(jī)制實際上并不順暢。以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)療集團(tuán)有助于實現(xiàn)資源的整合和共享。
４．２厘清政府與公立醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)
新加坡公立醫(yī)院公司化改革后，政府明晰與公立醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)劃分，做到在賦予公立醫(yī)院經(jīng)營自主權(quán)、準(zhǔn)許公立醫(yī)院在市場上自由競爭的同時加強(qiáng)在規(guī)劃、資產(chǎn)處置、高精尖設(shè)備和項目引進(jìn)等方面的干預(yù)和控制。我國公立醫(yī)院與政府之間權(quán)責(zé)劃分
不夠清晰，某些應(yīng)放權(quán)給醫(yī)院管理者的方面政府控制較多，如人事權(quán)；某些應(yīng)加強(qiáng)政府干預(yù)的方面卻監(jiān)管不力，如資產(chǎn)的使用、設(shè)備的購置等。雖然政府試圖通過管理體制和治理機(jī)制改革扭轉(zhuǎn)這種局面，建立責(zé)權(quán)清晰的法人治理結(jié)構(gòu)，但政府不同部門之間
利益博弈和對公立醫(yī)院改革認(rèn)識不一致，在一定程度上影響了改革的進(jìn)展和成效。政府及其相關(guān)部門要明確自己應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)，通過各種方式履行和落實職責(zé)，改革管理體制和治理、補(bǔ)償以及監(jiān)管機(jī)制，創(chuàng)造良好的改革環(huán)境和條件，引導(dǎo)公立醫(yī)院的改革
發(fā)展。
４．３改革財政補(bǔ)償方式，建立科學(xué)的激勵約束機(jī)制

新加坡政府不斷改革對公立醫(yī)院的財政補(bǔ)償方式，根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)類型的特點，采用病歷組合和整筆撥款相結(jié)合的混合支付方式，建立合理的激勵機(jī)制。目前我國公立醫(yī)院改革提倡在醫(yī)保支付方式中探索按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等多種預(yù)付制支付方式改革，但開展財政補(bǔ)償方式改革的試點城市較少，能將財政補(bǔ)償資金與醫(yī)院績效結(jié)果相掛鉤的地方更少。為了更有效地利用財政補(bǔ)償資金，建立科學(xué)合理的激勵機(jī)制，在進(jìn)一步加大政府投入的同時，應(yīng)切實轉(zhuǎn)變按床位和人頭投入的傳統(tǒng)方式，考慮依據(jù)實際產(chǎn)出進(jìn)行投入。

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