督查項目

分值

督查內(nèi)容

評分方法

督查結(jié)果（YorN）

存在問題

得分

管理組織

5

有科室質(zhì)量與安全管理小組，分工明確

無組織扣5分，無分工扣2分，不清楚分工職責(zé)酌情扣分。

15

定期召開科室質(zhì)量與安全管理小組會議

查看科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄，科內(nèi)質(zhì)量與安全管理小組會議少于1次/月扣5分，有會議但質(zhì)量相關(guān)內(nèi)容與當(dāng)月當(dāng)季質(zhì)量活動無關(guān)扣2分，整改不到位扣2分。

持續(xù)改進

5

有科室質(zhì)量管理與安全計劃

查看科室質(zhì)量管理與安全計劃，無方案扣5分。

5

及時發(fā)現(xiàn)存在的質(zhì)量、流程缺陷，有分析和改進措施

查看月度科室質(zhì)量小組活動記錄表，無分析扣2分，無改進措施扣2分，無效果評價扣1分，有但是內(nèi)容簡單、千篇一律扣2分

10

每年至少開展一項科室重點改進項目

年初未制定科室重點改進項目扣10分，無數(shù)據(jù)監(jiān)測扣10分，有監(jiān)測無分析、改進扣5分，整改不及時扣2分，年底未完成PDCA項目報告書扣5分

培訓(xùn)考核

5

年初有科室培訓(xùn)計劃

查看科室培訓(xùn)計劃，無計劃扣5分

培訓(xùn)計劃內(nèi)容不符合要求扣3分

10

按計劃進行培訓(xùn)，內(nèi)容包括核心制度、診療指南及常規(guī)、臨床技術(shù)操作規(guī)范、三基三嚴(yán)等

查培訓(xùn)資料，每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不少于2次，三基三嚴(yán)培訓(xùn)不少于1次，每少1次扣2分；培訓(xùn)資料不完整扣5分；未按計劃培訓(xùn)扣3分；無小結(jié)、無效果評價扣3分

不良事件管理

3

不良事件管理制度、上報流程全員知曉

抽查2名醫(yī)護人員

2

主動上報不良事件

查看不良事件上報系統(tǒng)，當(dāng)季度無不良事件上報扣2分

2

不良事件上報及時性

查看不良事件上報系統(tǒng)，未及時上報1例扣0.5分，扣完為止

8

不良事件上報后科室有分析討論、改進措施具體有效并落實

查看不良事件上報系統(tǒng)及科室質(zhì)量管理記錄，無原因分析和改進措施1例扣2分，分析改進未在5個工作日內(nèi)完成1例扣1分，扣完為止

強制上報事件的漏報、緩報管理

查看不良事件上報系統(tǒng)，當(dāng)季發(fā)現(xiàn)一例強制上報事件緩報1例扣0.5分，2例扣1分，3例及以上扣2分；漏報1例扣1分，2例扣3分，3例及以上扣10分

醫(yī)院質(zhì)量培訓(xùn)參會

5

質(zhì)管員、科主任會議

未請假未參加5分/次

經(jīng)請假、未委托他人參加一次扣2分/次

無會議不扣分

5

病歷質(zhì)控、病歷質(zhì)控員會議

醫(yī)療安全

10

醫(yī)療糾紛及重大醫(yī)療缺陷

季度每產(chǎn)生1件醫(yī)療糾紛扣2分，扣完為止

季度每產(chǎn)生1件其他投訴扣1分，扣完為止

科室自查

10

開展科室質(zhì)量與安全自查工作

根據(jù)科室質(zhì)量與安全管理臺賬完成情況，酌情扣分。